SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI PNS

Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai   Negeri Sipil pada dinas……………..………………………, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap            : ....................................................................

Jenis Kelamin                         : .....................................................................

Umur                           : .....................................................................

Pendidikan Terakhir    : .....................................................................

Alamat                         : .....................................................................

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi

sebesar Rp __________,- (terbilang) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan atau sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan masa kerja 4 (empat) tahun pada Departemen __________  Republik   Indonesia.

Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara perdata di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

           Hormat Saya,

       Materai Rp. 6.000,-

   ( _________________ )