SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                                                   :

Alamat                                                   :

Pekerjaan                                              :

Selaku pemilik rumah                          :

Terletak di                                            :

Dipergunakan sebagai                          :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Maka dengan surat ini saya menyatakan sebenar-benarnya bahwa:

•           Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan yang ada di lokasi persil tersebut yang menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum yang ada pada lingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;

•           Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan tempat tinggal/rumah.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

    Yang menyatakan,

     Materai Rp. 6.000,-

       (Nama Terang)

   (…………………..)