Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan
diwajibkan untuk
( ____________________________ ) Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menerima sanksi berupa :
_________ apabila saya dengan sengaja telah melakukan tindakan yang
bertentangan dengan persetujuan ______________.
Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat
pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(nama kota)
(tanggal, bulan, tahun)
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
( _________________ )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar